急性扁桃体炎门诊病历模版.docx

急性扁桃体炎门诊病历模版

门诊病历的核心价值在于完整记录「主诉—查体—诊断—处置」的证据链，本模版按首次门诊就诊场景设计，适用于急诊科、全科门诊及耳鼻咽喉科门诊的执业医师书写，凡标注【必填】的字段缺一即视为病历书写不合格，按《病历书写基本规范》要求，门诊病历应当在患者就诊时当场完成。

一、病历首页基本信息

?就诊类型：【必填】首诊/复诊

?科别：【必填】

?就诊日期时间：【必填】精确到分钟（如2024-XX-XX14:35）

?姓名、性别、年龄：【必填】

?联系电话：【必填】（填写示例：138******）

?门诊病历号/就诊卡号：【必填】

?药物过敏史：【必填】有无