医保如何查不合理诊疗：检查方法与实操要点.pptx

医保交流培训医保如何查不合理诊疗检查方法与实操要点

课程导览01认知破题病历里的门道，看懂才能查准02三大类型过度治疗、过度检查、不合理用药03康复理疗现场检查与数据分析双路径04检查检验病历核查与打包收费识别05药品专项病历、说明书、数据分析三查法06能力沉淀检查要点复盘与方法复用

认知破题：病历里的门道问题摆在面前，看不懂病历就发现不了会看病历，才能一抓一大把01

会看病历问题一抓一大把同一份病历，会看的人眼里是密集线索，不会看的人只看到结论——差别不在资料多少，而在阅病历的能力。不合理诊疗，在医保检查中对于会看病历的人来说一抓一大把，但对于不懂看病历的人，问题摆在面前，也发现不了。会看的人同一份病历，眼里是密集线索不会看的人同一份病历，只看到结论

问题就在眼前却看不出门道检查不是翻资料，而是带着问题去病历里找答案病历是问题的藏身之处，也是检查的突破口痕迹分散不合理诊疗的痕迹，藏在病历、医嘱、执行单与收费明细之中还原缺失不逐页阅读病历，就无法还原诊疗过程的真实面貌无从下手现场检查缺少切入点，数据分析也会失去比对的对象

两条路径：现场检查与数据分析后续所有专项检查，都沿着两条路径展开。现场检查查病历核医嘱看执行单比对实检内容数据分析统计使用率比对最大使用量与记费量分析使用占比两条路径相互印证单个病例可疑，加上普遍性数据，才能定性。

三大类型：识别不合理诊疗过度治疗、过度检查、