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戒烟意愿调查问卷

一、问卷说明

1.1调查目的

本问卷用于评估吸烟者的戒烟意愿强度、吸烟行为特征及戒烟准备程度，为后续制定个性化戒烟干预方案（如戒烟门诊转介、行为干预、药物治疗建议）提供依据。调查结果仅用于医疗卫生服务与健康管理，不做其他用途。

1.2填写对象

?年龄18周岁及以上

?目前正在吸烟（调查时点前30天内至少吸过1支卷烟），或已停止吸烟但戒烟时间不足12个月者

?意识清楚，能够独立或在协助下完成问卷

1.3填写方式与时长

?填写方式：面对面访谈、纸质自填或电子问卷三选一，由调查员统一说明

?预计填写时长：8~12分钟

?填写原则：按实际情况作答，无对错之分；不愿回答的题目可跳过，但核心筛选题（第1、2题）必须作答

1.4隐私保护承诺

?问卷不收集姓名、身份证号、具体住址，联系方式仅在受访者书面同意随访时收集

?数据由调查实施单位专人保管，保存期限不超过3年，到期销毁

?分析与报告仅呈现群体统计结果，单份问卷不对外披露

二、基本信息

说明：本部分用于人群分层分析（年龄段、性别、职业分布），不涉及个人身份识别。

1.您的性别：

?[]男

?[]女

2.您的年龄：

?[]18~29岁

?[]30~39岁

?[]40~49岁

?[]50~59岁

?[]60岁及以上

3.