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荨麻疹门诊病历模版

一、模版使用说明

荨麻疹是门诊最常见变态反应性皮肤病之一，但病历书写质量直接影响病情评估、用药安全与急性喉头水肿等危重情况的追溯。本模版供皮肤科、急诊科、全科门诊医师使用，覆盖急慢性荨麻疹的首次就诊、复诊与危重转诊三类场景。使用原则：

?必须逐项填写带「★」标记的必填字段，缺失项视为病历不合格，遇医疗纠纷时承担举证不利后果

?应当在患者离诊前完成病历书写并经电子签名确认，最迟不超过就诊结束后24小时

?急性荨麻疹伴呼吸困难、低血压者，优先抢救、应当抢救结束后6小时内据实补记病历

依据：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《门诊病历书写规范》及《中国荨麻疹诊疗指南（2018版）》相关要求编制。

二、首次门诊病历模版

2.1基本信息（★必填）

姓名：______性别：____年龄：____岁就诊号：________

过敏史：□无□有（药物：____食物：____其他：____）

既往史：□甲状腺疾病□自身免疫病□慢性感染灶□其他____

妊娠/哺乳期：□否□是（孕__周）

本次发病时间：____年____月____日____时（距就诊约____小时）

2.2病史采集（主诉与现病史）

主诉：风团/风团样皮疹伴瘙痒，持续时间+部位（例：「全身风团伴瘙痒2天」）。

现病史必须采集以下8项，每