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农村居民慢性病知晓情况调查问卷

一、问卷说明

调查目的：了解本村（社区）居民对高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等常见慢性病的防治知识知晓情况，为乡镇卫生院和村卫生室制定健康教育计划、慢病随访方案提供数据依据。

调查对象：本村常住居民（近6个月居住时间累计超过3个月），年龄18周岁及以上，意识清楚、能独立或协助下完成问答者。

填写方式：由经过培训的调查员入户或集中面对面询问，根据受访者回答如实勾选填写；每份问卷填写时间控制在15~20分钟。

填写规则：

1.单选题在所选选项序号上画「○」；多选题在所选选项序号上画「□」内的「×」。

2.开放填空题请用黑色签字笔工整书写，字迹不清视为无效。

3.调查员当场核对无漏项、无逻辑矛盾后，请受访者或其家属签字确认。

4.涉及姓名、身份证号、电话等个人信息仅用于本次调查统计，按《中华人民共和国个人信息保护法》要求严格保密，问卷数据汇总时以编号代替姓名。

逻辑核查规则（调查员填写时当场自查）：

?B部分若「是否患慢性病」选「否」，则跳过B2~B4，直接进入C部分。

?C部分知识题答错超过8题（共12题）的受访者，调查员须当场发放慢病防治宣传折页并口头讲解3~5分钟，讲解情况记录在问卷末页。

?全部题目不得空项，确属「不适用」的填「不适用」，不得留白。

二、第一部分：基本信息（A部分）

本部分用于建