眼袋射频溶脂微创知情同意书.docx

眼袋射频溶脂微创知情同意书

一、手术项目基本信息

本人_______（姓名），性别_______，年龄_______岁，身份证号_____________________，联系电话_____________________，现住址_____________________。

就诊医疗机构：_____________________，接诊医师：_______，医师执业证书编号：_____________________，手术拟实施日期：_______年_______月_______日，拟麻醉方式：□局部浸润麻醉□表面麻醉，手术部位：□下睑双侧□下睑单侧左侧□下睑单侧右侧。

本次拟实施的手术