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医院感染自查自纠及整改措施(2篇)

本次医院感染全面自查由院感科牵头，联合医务部、护理部、后勤保障部、检验科、药学部及各临床科室院感管理小组组成12人专项工作组，于202X年X月X日至X月X日覆盖全院32个临床科室、8个医技辅助科室及5个后勤保障区域开展拉网式排查，采用实地查看、操作追踪、采样检测、病历回溯、人员访谈相结合的方式，共梳理问题7大类42项，其中立行立改问题28项、限期整改问题14项，现将自查情况及整改措施明确如下：

一、自查发现的主要问题

（一）手卫生防控体系存在漏洞

本次共抽查医护人员手卫生操作360人次，整体依从率为74.2%，其中医生依从率62.8%、护士依从率81.5%、工勤人员依从率53.7%；抽查手卫生设施配置情况，共检查216个病房、32个治疗室、16个护士站，发现感应水龙头失灵12个、干手纸架空置超过24小时的有18个、手消液放置在治疗车下层或病床下方等不便取用位置的有27处；手卫生监测数据真实性方面，抽查10个临床科室的手卫生监测记录，有3个科室的监测数据与实地抽查结果偏差超过20%，存在补填数据、虚构监测记录的情况，其中某普通外科科室记录的月度手卫生依从率为98.7%，但实地暗访抽查的依从率仅为65.3%，主要为接触患者周围环境后、脱去防护用品后手卫生漏执行率高达47.2%。

（二）消毒隔离措施落实不到位

消毒供应中心方面，抽查50件经高压蒸汽灭菌