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儿童口腔健康流行病学调查问卷

一、问卷使用说明

本问卷用于掌握3~12岁儿童的患龋状况、口腔卫生行为与就医情况，为制定区域儿童口腔疾病防治计划提供基线数据。调查采用「家长问卷+现场口腔检查」结合方式，两部分缺一不可。

填写要求：

1.问卷由家长或主要抚养人填写，小学三年级及以上儿童可在家长核对后自行作答行为部分（第8~11题）。

2.所有单选题在对应选项前的□内打?，多选题按题目要求选择，未注明多选的均为单选。

3.问卷编号由调查员按「学校代码（3位）+班级代码（2位）+学号后两位」统一编写，家长不得自行填写。

4.问卷回收时限：现场调查结束后3个工作日内；回收率低于90%的班级须由班主任协助补收。

5.所有个人信息仅用于本次调查，数据脱敏后统计分析，调查结束后原始问卷保存3年并统一销毁。

二、知情同意

致家长的一封信

尊敬的家长：本次调查由××市/县疾病预防控制中心联合教育部门组织（以下简称「调查方」），调查内容为儿童口腔健康状况与相关生活习惯。口腔检查由持有执业医师资格的口腔医生进行，使用一次性检查器械与口镜，全程无创、无疼痛、约需5分钟。检查中如发现可疑病变，将出具《口腔检查结果告知单》并建议转诊，但检查不构成诊断，不收取任何费用。

请在下方签字确认，未签署知情同意书的儿童不参与口腔检查，仅可回收家长问卷。您可随时撤回同意而