病历书写基本规范.pptx

病历书写基本规范书写规范筑基，医疗质量护航

目录第一章第二章第三章第四章病历书写基本要求与原则入院记录书写规范体格检查与专科情况记录首次病程与日常病程记录

目录第五章第六章第七章第八章知情同意与医患沟通记录医嘱与处方书写规范辅助检查与诊断分析记录抢救与特殊治疗记录书写

目录第九章第十章交接班与转归记录规范电子病历系统应用规范

病历书写基本要求与原则1.

客观真实与准确完整原则病历需真实反映诊疗全过程，医务人员应客观记录问诊、查体、辅助检查等获得的信息，严禁主观臆造或篡改患者病情及诊疗数据。客观记录医疗过程病历书写必须使用中文和医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，确保患者