独居、空巢老人摸排建档问卷.docx

独居、空巢老人摸排建档问卷

独居、空巢老人基础信息摸排表

信息类别

具体项目

选项/填写内容

备注

老人个人基础信息

姓名

______

曾用名

______

性别

□男□女

民族

______

出生日期

______年______月______日

公民身份号码

________________________

户籍所在地

______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______组（巷）______号

现居住地

______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______小区（自然村）______