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吞咽康复治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________

诊断：________________________床号：__________联系电话：__________

临床诊断合并症：□脑梗死□脑出血□颅脑外伤□帕金森病□阿尔茨海默病□运动神经元病□头颈部肿瘤术后/放疗后□其他：__________

当前进食方式：□经口正常进食□经口部分进食□完全管饲（□鼻胃管□鼻肠管□胃造瘘）

是否存在以下风险因素：□饮水呛咳史□食物残留史□吸入性肺炎史□反复发热史□吞咽相关肌肉萎缩□认知功能障碍