留置胃管知情同意书.docx

留置胃管知情同意书

一、操作指征与病情告知

医师经全面评估，您目前存在□无法经口进食需要肠内营养支持□急性肠梗阻/胃扩张/急性胰腺炎需要胃肠减压□腹部手术术前胃肠道准备□口服中毒需洗胃清除毒物□上消化道出血需止血治疗□其他__________，符合留置胃管操作指征，无绝对禁忌症，存在以下相对禁忌症：□无□严重凝血功能异常（INR______，血小板______×10^9/L）□严重鼻中隔偏曲/鼻腔解剖异常□严重食管疾病（食管癌/食管憩室/食管静脉曲张）□严重心肺功能不全□颅底骨折合并脑脊液鼻漏□其他__________。

现将留置胃管操作的相关信息，包括操作目的、操作过程