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外购药品知情同意书

一、知情告知基础条款

（一）外购药品定义与适用前提

1.本次告知所指外购药品，是指本院药品采购目录未纳入、无法通过院内药房常规调配，且经主管医师评估认为对患者当前病情诊疗具有不可替代临床价值，需由患者/家属自行前往具备合法经营资质的社会药店或医药经营机构购买，并在本院院内使用的处方类药品。下列情形不属于本知情同意书适用范畴：

（1）非处方类（OTC）药品，且医师未要求必须在院内使用的；

（2）患者自行要求购买、无本院在职注册医师明确处方依据的药品；

（3）用于非诊疗目的、属于保健、美容等非临床医疗需求的药品；

（4）本院有可替代的同通用名、同剂型、同规格药品，患者/家属主动要求外购的。

2.外购药品的使用必须同时满足以下全部前提，否则医师不得提出外购建议，科室不得允许该类药品在院内使用：

（1）患者当前诊断明确，《中国药典》《临床诊疗指南（对应专业分册）》《国家基本药物临床应用指南》及对应疾病的国家级临床路径明确将该药品列为推荐用药，且无等效院内可替代药品；

（2）经科室副主任及以上职称医师会诊确认，使用该药品可显著改善患者预后、降低疾病进展风险或减少严重并发症发生率，获益明显大于潜在风险；

（3）本院药品采购部门已核实，该药品不属于本院常规采购范围，且无法通过临时采购流程在48小时内调配到位；

（4）患者/家属完全自愿提出外购申请，或医师提出建议后患者/家