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流感接种疫苗知情同意书

接种对象：[姓名]性别：[男/女]出生日期：[YYYY年MM月DD日]身份证号：[________________________]联系电话：[________________________]住址：[________________________]

接种单位：[社区卫生服务中心/乡镇卫生院/预防接种门诊全称]接种日期：[YYYY年MM月DD日]

一、疾病相关知识告知

流行性感冒（以下简称“流感”）是由甲、乙、丙三型流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其中甲型和乙型流感病毒每年可引起季节性流行，丙型流感多为散发病例。流感主要通过患者咳嗽、打喷嚏时产生的飞沫传播，也可通过接触被病毒污染的物品后触摸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜间接传播，人群普遍易感。

（一）流感的临床危害

流感潜伏期通常为1-4天，平均2天。典型临床表现为急性起病、发热（体温可达39-40℃），常伴随畏寒、寒战、头痛、肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，可伴有咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕、胸骨后不适、颜面潮红、眼结膜充血等局部症状。无并发症的患者病程多为3-7天，咳嗽和体力恢复通常需要1-2周。

对于高危人群，流感可能引发严重并发症甚至死亡：

1.肺炎：是流感最常见的严重并发症，包括原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎（以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌感染为主）及混合性肺炎，