临时取消检查知情同意书.docx

临时取消检查知情同意书

知情同意书编号：[YYYY]-[部门编码]-[流水号]

签署地点：[医疗机构具体院区/科室地址]

签署时间：______年______月______日______时______分

一、知情告知主体信息

（一）医疗机构及实施告知人员信息

1.告知机构：[医疗机构全称]，医疗机构执业许可证编号：________________________，执业地址：________________________，联系方式：________________________。

2.主告知人员：姓名________，职称________，执业医师证书编号：_______________