临时取消手术知情同意书.docx

临时取消手术知情同意书

医疗机构名称：_________________________

医疗机构执业许可证编号：_________________________

手术科室：_________________________

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：__________

身份证号/有效身份证件编号：_________________________

病案号：__________床位号：__________联系电话：_________________________

住址：__________________________