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大病二次报销申请书

尊敬的XX市/县医疗保障局大额医疗费用补助经办部门：

您好！

申请人XXX，性别X，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地为XX省XX市XX县/区XX街道/乡镇XX社区/村XX号，医保参保类型为□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险，个人医保电子凭证编号为XXXXXXXXXX，医保参保地为XX市XX县/区，正常参保缴费状态，202X年度无断缴、欠缴记录。本人因患[具体疾病名称，如急性非ST段抬高型心肌梗死、肺恶性肿瘤、重型再生障碍性贫血等]，202X年X月至202X年X月期间产生的医疗费用经基本医保统筹基金、大病保险报销后，个人累计负担金额远超家庭