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关节腔穿刺术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：__________

联系电话：____________________身份证号：________________________

住址：________________________________________________________

关节病变部位：□左肩关节□右肩关节□左肘关节□右肘关节□左腕关节□右腕关节□左髋关节□右髋关节□左膝关节□右膝关节□左踝关节□右踝关节□其他__________

临床诊断：____________________________________________________

拟实施操作：_______关节腔穿刺术□诊断性穿刺□治疗性穿刺□药物注射□关节腔冲洗□其他__________

操作医师：__________操作时间预计：____年____月____日____时预计操作时长：15-30分钟

二、关节腔穿刺术操作目的

关节腔穿刺术是通过无菌穿刺针经皮肤刺入关节腔，抽吸关节腔内液体或向关节腔内注入药物/冲洗液的有创操作，本次操作的具体目的为：

1.诊断目的：抽取关节腔内积液/积血/积脓，进行实验室检查（包括常规生化、病原微生物培养及药敏试验、病理学检查、关节液成分分析等