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隆颏手术知情同意书

一、患者知情确认

本人___________（姓名），性别____，年龄____，身份证号码：____________________，联系电话：____________________，住址：____________________，因自觉颏部形态不佳，自愿到____________________医院（以下简称“本院”）_______________科接受隆颏手术（以下简称“本手术”）。

本人确认，医师已就本人的颏部基础条件、手术方案、手术风险、替代治疗方案、术后注意事项等全部相关信息向本人进行了充分告知与说明，本人已完整听取、充分理解所有告知内容，不存在任何疑问。本人经充分考虑，自主决定接受本手术，并自愿签署本知情同意书，承担相应手术风险与责任。

二、医师告知内容

（一）患者病情与手术适应症

本人经面诊查体、影像学检查确认，患者目前存在[□先天性小颏畸形□后天性颏部组织缺损□轻中度下颌后缩□颏部左右不对称□美容需求性颏部形态改善]，经评估无绝对手术禁忌，符合隆颏手术适应症。

临床数据统计显示，符合适应症的求美者接受规范隆颏手术后，满意率可达85%-92%，可有效改善颏部轮廓，协调面部三庭五眼比例，提升面部整体美观度。

（二）手术方案说明

目前临床常用隆颏手术方案分为三类，结合患者颏部基础条件与本人需求，最终确定手术方案为：_____________