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2026年内科出院随访护理规划

一、规划背景与目标

（一）背景

2025年国家卫生健康委发布的《慢性疾病全周期健康管理服务规范》明确要求，二级及以上医疗机构需对出院慢性病患者建立覆盖院前、院中、院后的连续性健康管理体系，随访服务覆盖率需达到90%以上。2025年我院内科系统全年出院患者共18724例，其中慢性病患者占比72.3%（13537例），既往随访数据显示：院外随访覆盖率仅为68.2%，30天再住院率达7.8%，患者用药依从率为61.4%，居家健康行为规范率不足50%。为切实落实国家政策要求，破解内科患者院外管理断层、疾病复发风险高的痛点，特制定。

（二）核心目标

1.覆盖率目标：全年内科出院患者随访覆盖率≥92%，其中高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中、慢性肾病6类重点慢性病患者随访覆盖率100%。

2.健康结局目标：内科患者30天非计划再住院率较2025年下降20%（控制在6.24%以内），6个月慢性病急性发作率下降15%，重点慢病患者用药依从率提升至85%以上，居家健康行为规范率提升至75%以上。

3.满意度目标：患者随访服务满意度≥95%，护理人员随访工作满意度≥85%。

二、随访对象与分层标准

（一）随访对象

2026年1月1日-12月31日所有内科出院患者，包括普通内科、呼吸内科、心血管内科、消化内科、肾内科、内分泌科、神经内科、风