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普通外科内镜病例管理制度及质量保证措施

一、总则

为规范普通外科内镜诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，提高医疗服务水平，加强内镜病例资料的规范化管理，促进学科发展，特制定本制度及措施。本制度适用于我院普通外科所有开展内镜诊疗操作的医师、护士及相关技术人员。所有内镜诊疗活动均应遵循本制度，以患者为中心，坚持严谨、科学、规范的原则。

二、病例管理制度

（一）病例资料的采集与记录

1.术前评估与记录：详细采集患者病史，包括现病史、既往史、手术史、药物过敏史、家族史等。进行全面体格检查，完善必要的实验室检查及影像学检查。对患者病情、内镜检查/治疗的适应证、禁忌证进行综合评估，并将评估结果详细记录于病历中。

2.知情同意：严格履行知情同意程序。向患者或其授权家属详细说明内镜检查/治疗的目的、方法、预期获益、潜在风险、可能的并发症及替代方案，解答其疑问，在获得理解并签署书面知情同意书后方可实施操作。知情同意书应归入病历。

3.操作记录：内镜操作完成后，主刀医师应在规定时间内（通常为术后24小时内）完成内镜操作记录。记录内容应包括：操作日期、时间、地点；患者基本信息、住院号/门诊号；操作名称；术前诊断、术后诊断；麻醉方式及麻醉医师；主要操作步骤，包括进镜路径、各部位观察情况（应详细描述病变部位、大小、形态、色泽、质地等）、所采用的治疗方法（如活检、息肉切除、扩张、支架置入等）、所用器