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2026年社区老年慢性病随访工作计划

一、工作目标

（一）整体目标

以本社区65岁及以上老年慢性病患者为核心服务对象，通过规范化、个性化的随访管理，全面提升患者的健康意识与自我管理能力，有效控制慢性病病情进展，降低并发症发生率与致残率，改善老年患者的生活质量，构建“预防-管理-康复”一体化的社区老年慢性病健康服务体系，增强社区老年群体的健康获得感与幸福感。

（二）具体目标

本年度力争实现以下具体目标：社区65岁及以上老年慢性病患者随访覆盖率达到95%以上；慢性病规范管理率达到85%以上；高血压患者血压控制达标率提升至70%以上；糖尿病患者血糖控制达标率提升至65%以上；脑卒中后遗症患者康复指导覆盖率达到100%；老年慢性病患者健康知识知晓率达到90%以上；患者对随访服务的满意度达到88%以上。

二、随访对象与重点病种

（一）随访对象范围

本次随访的核心对象为居住在本社区半年以上的65岁及以上常住居民，具体分为两类：一是已确诊的老年慢性病患者，包括在社区卫生服务中心建档管理的患者，以及从上级医院转诊回社区的患者；二是老年慢性病高危人群，包括有慢性病家族史、超重或肥胖、长期吸烟饮酒、饮食作息不规律的老年居民，这类人群将作为重点监测对象，提前干预以降低发病风险。

（二）重点随访病种

结合本社区老年人群的疾病谱特点，确定以下五类重点随访病种：一是高血压，作为社区老年人群患病率最高的慢性病，