2026年暑假幼儿健康状况监测表及承诺书.docx

2026年暑假幼儿健康状况监测表及承诺书.docx

2026年暑假幼儿健康状况监测表及承诺书

第一部分2026年暑假幼儿健康状况监测表

一、幼儿基础信息栏

项目

内容

备注

幼儿姓名

与身份证件一致

性别

□男□女

出生日期

年月日

精确到日

身份证号/出生证编号

未办理身份证填写出生证编号

所在幼儿园

填写全称,如XX市XX区第一幼儿园

所在班级

□小班□中班□大班□学前班

法定监护人1信息

姓名:与幼儿关系:联系电话:常住地址:

原则上填写父母信息

法定监护人2信息

姓名:与幼儿关系:联系电话:常住地址:

无第二监护人填“无”

暑假期间实际照料人信息

姓名:与幼儿关系:联系电话:照料地址:

与监护人不一致需单

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