遗体捐献知情同意书.docx

遗体捐献知情同意书

一、基本信息确认

（一）捐献人基本信息

姓名：________________性别：□男□女□其他出生日期：______年____月____日

民族：________________公民身份号码：____________________________________

户籍所在地：______省______市______区（县）______街道（乡镇）________________

现居住地：______省______市______区（县）______街道（乡镇）________________

联系电话：________________电子邮箱：______