医疗纠纷申请书范文.docx

医疗纠纷申请书范文

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[XX族]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，住址：[XX省XX市XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元XX室]

被申请人：[XX市XX人民医院]，统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，地址：[XX省XX市XX区XX路XX号]，法定代表人：[XXX]，职务：院长，联系电话：[XX-XXXXXXXX]

申请事项：

1.确认被申请人在对申请人[姓名]的诊疗过程中存在三项医疗过错：一是违反剖宫产手术指征规范，在无明确手术