小针刀知情同意书书写范文.docx

小针刀知情同意书书写范文

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁民族：________职业：________

籍贯：________现住址：________________________联系电话：________________

身份证号：________________________医保/农合类型：□城镇职工□城乡居民□自费□其他____

就诊科室：__________门诊号/住院号：__________床号：________

主要诊断：________________________

伴随疾病（可多选）：□高血压□糖尿病□冠心病□脑