小针刀治疗知情同意书01模板.docx

小针刀治疗知情同意书01模板

一、患者基本信息与诊疗基础确认

（一）身份与诊疗基本信息

患者姓名：__________性别：____年龄：____岁民族：____职业：__________

身份证号/有效身份证件编号：________________________

联系电话：________________紧急联系人：__________与患者关系：____联系电话：________________

住址：________________________

就诊科室：__________门诊号/住院号：________________床号：____

主治/实施医师：_____