小针刀知情同意书.docx

小针刀知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________

身份证号码：__________________________有效联系电话：__________________________

常住地址：____________________________________________________________________

就诊科室：__________门诊号/住院号：__________床号（住院患者填）：__________

初步诊断：_______________________________