医用高值耗材知情同意书.docx

医用高值耗材知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：________岁住院号/门诊号：________________

联系电话：________________住址：________________

诊断：________________________________________________________________

拟实施手术/操作名称：________________________________________________

拟使用医用高值耗材名称：________________规格型号：_______