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(最新2026)自付比例协议书9篇

篇1

甲方（医疗机构名称）：_________________________

乙方（患者姓名）：_____________________________

性别：_____________________________

年龄：_____________________________

鉴于甲、乙双方就患者接受医疗服务时关于自付比例的约定，现经友好协商，达成如下协议：

一、协议目的

本协议书旨在明确乙方在接受甲方医疗服务时，需要自行承担的医疗费用比例及支付的相关事项。

二、自付比例

乙方在接受甲方医疗服务时，应支付的医疗费用自付比例为：____________%。具体金额根据乙方所接受的医疗服务项目、数量和价格确定。

三、支付方式和时间

乙方应按照甲方的要求，在规定的支付期限内完成自付部分的医疗费用支付。支付方式可为现金、银行卡、支付宝等甲方接受的方式。

四、违约责任

如乙方未按本协议约定的自付比例和支付期限支付医疗费用，甲方有权采取以下措施：

1.暂停为乙方提供医疗服务。

2.依法向乙方追索欠缴的医疗费用。

3.将乙方的违约行为纳入不良信用记录。

五、协议解除和终止

1.本协议在双方协商一致的情况下可以解除。

2.若乙方存