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脂肪抽吸手术知情同意书

本人_________________（身份证号：___________________________），因自身存在_________________部位（如：腹部、腰部、大腿、上臂、下颌缘等）脂肪堆积问题，经本人自主咨询并选择在_______（医疗机构名称，诊疗科目含医疗美容外科/整形外科，医疗机构执业许可证号：___________________________）行脂肪抽吸手术，经主治医师_________________（医师执业证书编号：___________________________）充分告知，本人已清晰理解手术相关的全部信息，现自愿签署本知情同意书，具体内容确认如下：

一、手术基本情况确认

1.术前诊断：_________________部位局限性脂肪堆积，BMI指数：_______kg/㎡，无绝对手术禁忌症，符合脂肪抽吸手术适应症。

2.拟施手术方案：_______（部位）局部肿胀麻醉下脂肪抽吸术，计划抽吸纯脂肪总量约_______ml（根据中国整形美容协会脂肪医学分会规范，单次多部位抽吸总量不超过5000ml，纯脂肪抽吸量超过1000ml即属于大剂量抽吸，本次抽吸计划符合安全规范要求），抽吸层次为皮下SMAS筋膜层上方脂肪层，保留皮肤下0.5-1.0cm脂肪厚度保障皮肤平整度。若术中根据实际情况需要调整手术方案（如增加抽吸范围、