(2026年)院感工作自查报告.docxVIP

(2026年)院感工作自查报告

2026年度医院感染管理工作自查报告

为深入贯彻落实《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》及国家卫健委关于院感防控的最新政策要求，全面评估我院2026年度医院感染管理工作的落实情况，及时发现并纠正薄弱环节，切实保障医疗质量与患者安全，我院感染管理委员会于2026年11月15日至11月30日组织开展了年度院感工作专项自查。本次自查采取查阅资料、现场核查、人员访谈、环境采样监测及数据调取分析相结合的方式，覆盖全院所有临床、医技及后勤保障科室，重点针对重点部门、重点环节、重点操作及耐药菌防控等关键领域进行系统性排查。现将自查情况报告如下。

一、组织管理与制度建设执行情况

我院感染管理委员会架构完整，由院长担任主任委员，分管副院长担任常务副主任，感染管理科、医务部、护理部、药学部、检验科、后勤保障部等主要职能部门负责人为委员。2026年度共召开院感管理委员会会议四次，审议通过了《2026年度医院感染管理工作计划》《多重耐药菌防控实施方案（修订版）》《新发突发传染病应急响应预案》等五项重要制度文件。各临床科室均设有兼职感控医师与感控护士，感控人员职责明确，能够按要求参加院感科组织的月度例会。但在自查中发现，个别科室由于人员变动频繁，新上岗的兼职感控人员对岗位职责掌握不够深入，月度例会的参会率约为86%，低于规定的95%目标值。科室层面院感管理小组活动记录