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(2026年)《住院病历质量监控管理制度》

第一章总则

第一条为加强住院病历质量管理，保障医疗质量与患者安全，依据《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》及《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、手术科室及参与住院病历形成、记录、质控、存储、使用、复制、封存、归档等全流程管理的各级各类医务人员与管理人员。

第三条住院病历质量监控实行院长负责制下的三级质控网络体系，遵循全程监控、分级负责、实时反馈、持续改进的原则。监控范围涵盖病历书写及时性、完整性、准确性、规范性、逻辑性及医学法律合规性。

第二章组织架构与职责分工

第四条成立住院病历质量监控管理委员会（以下简称“委员会”），由分管医疗业务的副院长任主任委员，医务部主任、病案统计室主任任副主任委员，成员包括各临床科室主任、护理部主任、质控办负责人、信息科负责人及资深病历质控专家。委员会每季度召开一次专题会议，遇有重大质量事件可临时召开。

第五条委员会主要职责包括：审定年度病历质量监控计划与改进方案；制定并修订病历质量评价标准与评分细则；组织全院病历质量检查、评估、通报与奖惩；研究分析病历缺陷的共性问题，提出系统性整改措施；监督电子病历系统质控功能的优化与运行；定期向院长办公会报