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2026年术后居家康复随访护理方案

一、方案适用范围与核心目标

本方案适用于全年龄段普外科、骨科、神经外科、妇产科、心胸外科术后生命体征稳定、符合出院指征的居家康复患者，重点覆盖关节置换术、脊柱手术、颅脑创伤术后、腹部手术、恶性肿瘤根治术5类高康复需求人群。方案核心目标为：通过标准化、分层级、全周期的随访护理，将术后30天非计划再住院率控制在3%以内，术后并发症发生率较2023年基线水平降低40%，患者康复依从性提升至90%以上，术后功能恢复达标率达到85%，同时降低患者康复期医疗支出15%-20%。

二、随访护理团队配置与职责划分

（一）核心团队构成

1.主治医师：每100名随访患者配置1名