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社区护理服务延伸试点工作方案

一、试点工作背景与目标

（一）试点工作背景

随着人口老龄化进程加快，慢性病患者群体不断扩大，术后康复、失能失智老人照护等需求持续增长，传统的医院护理服务已难以满足群众“家门口”的护理需求。当前，多数患者出院后面临护理断档问题，慢性病患者缺乏专业的居家护理指导，部分失能老人无法便捷获取基础护理服务，不仅影响康复效果，还增加了家庭照护负担和再入院风险。

开展社区护理服务延伸试点，是打通医疗服务“最后一公里”的关键举措，既能依托医院的专业技术资源，将护理服务从院内延伸至社区、家庭，又能充分发挥社区卫生服务机构的基层网底作用，为群众提供连续、便捷、个性化的护理服务。同时，这也是构建整合型医疗卫生服务体系的重要环节，有助于优化医疗资源配置，提升基层医疗卫生服务能力，满足群众多层次、多样化的健康需求。

（二）试点工作目标

总体目标

通过1-2年的试点，探索建立“医院-社区-家庭”三位一体的护理服务延伸模式，打造一套可复制、可推广的社区护理服务标准和运行机制，显著提升社区护理服务的专业性、可及性和满意度，有效降低慢性病患者并发症发生率、术后患者再入院率，减轻家庭照护压力。

具体目标

一是试点社区护理服务覆盖辖区内80%以上的失能失智老人、慢性病高危人群及术后康复患者；二是培养15-20名具备专科护理能力的社区护士，建立稳定的跨机构护理协作团队；三是患者对社区护理服务