眼袋祛除整形手术知情同意书.docx

眼袋祛除整形手术知情同意书

本人________________（患者姓名），性别：______，年龄：______，身份证号：____________________，联系电话：____________________，住址：________________________________________，因本人存在下睑袋膨出、下睑皮肤松弛等问题，经医务人员充分告知手术相关信息后，自愿接受眼袋祛除整形手术，现就相关知情同意事项确认如下：

一、手术基本情况

1.拟实施手术名称：经皮入路眼袋祛除整形术□/经结膜入路眼袋祛除整形术□/眶脂释放填充泪沟眼袋祛除整形术□；联合手术：□提眉术□中面部