医疗机构出诊知情书模板.docx

医疗机构出诊知情书模板

一、出诊基本信息

医疗机构名称：____________________医疗机构执业许可证编号：____________________

地址：____________________联系电话：____________________

出诊医师姓名：___________医师执业证书编号：____________________

医师职称：___________执业范围：____________________执业地点：____________________

本次出诊类型：□多点执业出诊□会诊出诊□对口支援出诊□学术交流出诊□其他：_________