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政务服务中心无障碍卫生间设置满意度调查问卷

本问卷为调查政务服务中心无障碍卫生间设置与使用情况，所有信息仅用于政务服务优化改进，严格对个人信息保密，请您根据实际情况据实填写。

一、受访者基本信息调查

1.您的年龄分段：

□18周岁及以下□19-35周岁□36-59周岁□60-74周岁□75周岁及以上

2.您的性别：

□男□女□不愿透露

3.您的服务对象类别（符合您情况的均可多选勾选）：

□肢体障碍人士（含下肢行动不便、拄拐、乘坐轮椅等永久/临时肢体功能障碍者）

□视力障碍人士（含全盲、低视力）

□听力/言语障碍人士

□认知/精神障碍人士（由陪同服务的家属/工作人员代为作答）

□孕产期女性

□伤病临时行动不便人士

□携带0-6岁婴幼儿的陪同人员

□65周岁及以上老年人群

□无无障碍需求的普通办事群众

□其他（请注明）

4.您到访本政务服务中心的频率为：

□首次到访□每年1-3次□每季度1-3次□每月1次及以上

5.您本次到访本政务服务中心办理业务的类型为：

□个人民生事项（社保医保、户籍出入境、不动产登记、公积金办理等）

□企业经营事项（工商登记、税务办理、资质许可、项目审批等）

□陪同他人办理业务

□其他（请注明）

6.您本次使用/关注本中心无障碍卫生间的原因是：

□自身使用需求□陪同他人使用□工作调研/检查□其他（请注明）