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医疗纠纷处理记录表

一、纠纷基本信息登记

1.纠纷唯一识别编码：2024-0312-07-0042（编码规则：年份-医疗机构注册编码-涉事科室编码-年度纠纷序号）

2.医疗机构主体信息：机构名称XX市第一人民医院，机构等级三级甲等，统一社会信用代码12330100470103XXXX，注册地址XX市拱墅区上塘路158号，法定代表人陈XX，职务院长，医疗纠纷处置专职部门医患关系协调办公室，部门负责人周XX，职务医患办主任，联系电话0571-8806XXXX，专职调解员赵XX，公共卫生管理中级职称，从事医疗纠纷处置工作8年，持有浙江省医疗纠纷人民调解员资格证书。

3.患方主体信息：患者张XX，男，68岁，汉族，身份证号3301031956XXXXXXXX，医保类型城镇职工基本医疗保险，联系电话1390652XXXX，常住地址XX市拱墅区朝晖九区XX幢XX单元XX室，就诊卡号C202405070189，住院号ZY202405071142；患方委托代理人张X，系患者儿子，身份证号3301031988XXXXXXXX，联系电话1385807XXXX，授权范围为代为提交投诉材料、参与沟通协商、签署调解协议、领取补偿款项、办理与本次纠纷相关的全部手续，授权委托书经患者本人签字确认，落款时间2024年5月12日，授权合法有效；本次纠纷处置过程中参与沟通的患方亲属还包括患者配偶李XX、患者弟弟