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矫正拆除知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系电话：__________联系地址：__________主治正畸医师：__________

正畸开始时间：______年______月本次拆除申请时间：______年______月

二、治疗背景说明

本次矫治拆除分为两种情况，根据患者实际情况确认如下：

□按计划完成矫治拆除：患者就诊前已经完成系统正畸治疗，术前经头颅侧位X线片测量、牙颌模型分析、口内三维扫描、面相及口内像拍摄、颞下颌关节检查等全面检查，医师根据患者错颌畸形类型、面型特征、咬合需求制定了个体化正畸矫治方案，经过______个月的规范矫治，目前已经完成全部预设矫治目标，符合矫治拆除指征，具体达成目标包括：①牙列拥挤、间隙已经完全关闭，牙列排列整齐；②磨牙、尖牙咬合关系调整至预设的理想位置，覆合、覆盖达到正常范围；③侧貌凸度、面型比例达到预期改善，咬合功能恢复正常；④医师已经向患者展示治疗前后模型、影像资料、面相口内照片，确认当前治疗结果符合双方约定的矫治目标，本次按计划拆除全部矫治装置。

□提前终止矫治要求拆除：患者目前尚未完成原定正畸矫治目标，因个人原因（具体原因：____________________________________）主动要求提前终