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全科病历模板

一、基本信息

姓名：

性别：

出生年月：

民族：

婚姻状况：

职业：

籍贯/现住址：

联系电话：

就诊日期：

记录日期：

病史陈述者：（患者本人/家属/其他，注明可靠程度）

过敏史：（药物、食物及其他过敏原，如有，请详述反应）

二、主诉

简明扼要地概括患者就诊的主要原因及其持续时间。通常不超过20个字，力求精准。例如：“咳嗽咳痰X天，加重伴发热X天。”

三、现病史

详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。这是病历的核心部分，应围绕主诉展开，按时间顺序描述。

*起病情况：何时、何地、何种情况下发病，起病急缓。

*主要症状特点：包括症状的部位、性质、程度、持续时间、诱发或缓解因素。例如，疼痛需描述其性质（钝痛、刺痛、胀痛）、部位、放射痛、与活动或进食的关系等。

*病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新症状出现。

*伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，这些症状可能对鉴别诊断有重要意义。

*诊治经过：发病后至本次就诊前，在何处接受过何种检查（结果如何，尽可能详细记录，如“外院胸片示：双肺纹理增多”）和治疗（药物名称、剂量、用法、疗程及疗效）。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

四、既往史

系统回顾患者过去的健康状况和疾病史，避免遗漏