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输卵管造影检查知情同意书

患者姓名：______性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：______联系电话：______

住址：________________________配偶姓名：________联系电话：________

临床诊断：________________________拟行检查操作：□X线子宫输卵管碘水造影□X线子宫输卵管碘油造影□超声下子宫输卵管造影（勾选）

医师已向我本人详细告知以下全部内容，我已仔细阅读并充分理解：

一、病情简述及检查目的

根据流行病学统计，输卵管因素导致的不孕症占女性不孕症病因的25%-35%，是女性不孕的主要病因之一；同时子宫宫腔形态异常也是导致不孕、自然流产、反复胚胎种植失败的重要原因，占不孕症相关病因的10%-15%，因此明确输卵管通畅度及宫腔形态是不孕症诊疗流程中关键的核心步骤，子宫输卵管造影是目前国际国内生殖医学领域推荐的一线筛查方法。

您目前因______（如：未避孕未孕X年/可疑子宫畸形/复发性流产/输卵管绝育术后复通术前评估等）就诊，经医师详细问诊、体格检查及初步辅助检查评估，需要进行本次子宫输卵管造影检查，以明确以下诊断信息：

1.明确子宫腔的形态、大小，是否存在先天子宫畸形（纵隔子宫、双子宫、单角子宫、双角子宫等）、宫腔粘连、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫切口憩室、宫腔异物残留等