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输卵管造影手术知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

联系电话：________住址：________

诊断：□原发性不孕□继发性不孕□反复自然流产□反复胚胎种植失败□可疑宫腔畸形□可疑输卵管梗阻□其他：________

拟实施操作：□X线碘剂子宫输卵管造影□超声子宫输卵管造影□静脉麻醉无痛造影

医师已向我告知，输卵管病变是不孕症的主要病因之一，流行病学数据显示，不孕症中输卵管因素占比约30%~40%，其中继发性不孕中输卵管因素占比可达40%~60%，子宫输卵管造影是目前临床排查输卵管通畅度、宫腔形态的首选影像学检查方法，具有操作简便、创伤小、准确率较高的优势。医师已就本次操作的相关情况向我进行了充分、全面的告知，具体内容如下：

一、本次检查的目的

1.明确输卵管是否通畅，判断是否存在梗阻、堵塞、积水，明确梗阻的具体部位，为后续治疗方案制定提供依据；

2.评估宫腔形态，排查是否存在子宫先天性畸形（如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫、残角子宫等）、宫腔粘连、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔异物、宫颈内口松弛等病变；

3.对于输卵管腔内轻度的膜状粘连，造影过程中推注造影剂的压力可起到分离粘连的治疗作用，部分患者检查后可疏通输卵管，提高自然妊娠概率。

二、本次检查的适应症与禁忌症

医师已告知我，我目前的情况