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矫正打支抗钉的同意书

本人_______（患者姓名），性别：____，年龄：____，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________；若患者为未成年人/无完全民事行为能力人，由法定代理人/授权委托人签署：姓名_______，与患者关系：________，身份证号：________________________，联系电话：________________________。

医疗机构：________________________（以下简称“院方”），经治医师：________，医师执业证书编号：________________________。

本人因错颌畸形（诊断：□安氏Ⅰ类错颌□安氏Ⅱ类错颌□安氏Ⅲ类错颌□骨性错颌□牙列拥挤□牙弓前突□深覆颌□深覆盖□开颌□反颌□其他：________________________）接受口腔正畸治疗，经治医师已经明确告知本人，因正畸治疗需要，需植入骨性支抗钉（又名“骨钉”“微型种植体支抗”），用于提供正畸移动的稳定支抗，实现牙齿移动、调整咬合关系与颜面部侧貌的治疗目标。本人已充分理解本次操作的目的、过程、预期效果，以及操作可能存在的各类风险、并发症与注意事项，经本人及家属慎重考虑，自愿同意接受本