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输卵管结扎绝育手术知情同意书

患者姓名：________性别：女年龄：____岁身份证号：____________________

住院号/门诊号：________床位号：________联系电话：____________________

家属/授权委托人姓名：________身份证号：____________________与患者关系：________

术前诊断：□自愿要求绝育□遗传性疾病不宜生育□合并严重全身性疾病不宜生育□其他：________

拟实施手术：双侧输卵管结扎绝育术□经腹双侧输卵管结扎术□腹腔镜下双侧输卵管结扎术□其他：________

拟实施麻醉：□局部浸润麻醉□硬膜外阻滞麻醉□全身麻醉□其他：________

一、手术概述及适应症

经治医师已就患者病情及拟实施手术完成充分评估，现将相关情况如实告知：输卵管结扎绝育术是通过切断、结扎、电凝、钳夹、环套等方式阻断双侧输卵管管腔，阻止精子与卵子相遇结合，从而达到永久性绝育目的的有创操作，是目前女性永久性绝育的主流术式。根据国内外大样本临床研究统计，输卵管结扎绝育术术后10年累计妊娠失败率为0.1%~0.8%，避孕有效率可达99.2%以上，是目前可靠性最高的女性避孕方式之一。

本手术的适应症为：1.夫妇双方自愿要求永久性绝育，无手术禁忌症；2.因遗传疾病、严重全身