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输尿管结石钬激光碎石术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________科室：__________床号：__________住院号：__________病案号：__________

联系地址：________________________________________身份证号：________________________________________

临床诊断：□输尿管上段结石□输尿管中段结石□输尿管下段结石□双侧输尿管结石□合并肾结石□肾积水□尿路感染□肾功能不全其他：________________________________________

结石位置：__________侧输尿管__________段结石大小：__________mm×__________mm肾积水程度：□无□轻度□中度□重度分肾功能：患侧__________ml/min健侧__________ml/min

您目前因上述诊断入住我院，经完善泌尿系超声、泌尿系CT平扫+三维重建、静脉肾盂造影、血尿常规、肾功能等相关检查后，医疗团队已充分评估您的病情：您所患输尿管结石已造成尿路梗阻，存在不同程度肾积水，部分患者合并肾绞痛反复发作、尿路感染、肾功能下降，符合手术干预指征。目前临床针对您的病情首选经尿道输尿