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输血知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号：__________

临床诊断：________________________血型（ABO/RhD）：□A型□B型□O型□AB型/□RhD阳性□RhD阴性输血史：□无□有（次数：______末次输血时间：__________不良反应史：□无□有，类型：__________）

妊娠史：□无□有（孕______产______新生儿溶血病史：□无□有）

当前血红蛋白（Hb）：______g/L血小板计数（PLT）：______×10^9/L凝血酶原时间（PT）：______s活化部分凝血活酶时间（APTT）：______s纤维蛋白原（FIB）：______g/L

拟输注血液成分：□悬浮红细胞单位：______U；□去白细胞悬浮红细胞单位：______U；□洗涤红细胞单位：______U；□辐照红细胞单位：______U；□单采血小板治疗量：______U；□冰冻解冻去甘油红细胞单位：______U；□新鲜冰冻血浆容量：______ml；□冷沉淀凝血因子单位：______U；□其他：__________

输血目的：□急性失血补充血容量□慢性贫血改善缺氧状态□凝血功能障碍纠正止血异