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输血知情同意书模板

医疗机构名称：___________________________

科室：__________床号：__________住院号：__________

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________

疾病诊断：___________________________________________________________________

输血史：□无□有（末次输血时间：__________输血不良反应史：□无□有，具体描述：___________________________）

妊娠史：（女性填写）□无□有（孕____次产____次新生儿溶血史：□无□有）

过敏史：□无□有（具体过敏原：___________________________）

一、输血治疗的必要性说明

输血是临床急危重症抢救、疾病治疗不可替代的支持性手段，根据您目前的病情，存在明确的输血指征，具体依据如下：

1.实验室指标佐证：您当前的血常规结果显示□血红蛋白（Hb）＜70g/L（慢性贫血Hb＜60g/L且伴有明显缺氧症状）；□血小板计数＜20×10?/L（存在活动性出血或手术/有创操作前血小板＜50×10?/L）；□凝血功能指标异常：凝血酶原时间（PT）＞正常对照1.5倍/活化部分凝血活酶时