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高处作业许可证

编号：

项目名称

施工单位

施工地点

申请人

作业人

监护人

作业内容

危害识别

开工时间

年月日时分至年月日时分

序号

主要安全举措

确认人签字

1

作业人员身体条件符合要求。

2

作业人员着装符合工作要求。

3

作业人员佩戴安全带。

4

作业人员携带有工具袋。

5

作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。

6

现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。

7

垂直分层作业中间有隔离设施。

8

梯子或绳梯符合安全规程规定。

9

在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。

10

高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。

11

30m以上开展高处作业配备通讯、联络工具。

补充举措：

作业部门意见

签名/日期：

作业申请部门意见

签名/日期：

安全管理部门意见

签名/日期：

公司领导核准意见

签名/日期：

完工验收：年月日时分

验收结果：

签名：

注：本证一式两份，一份交作业单位，一份安全管理部门保留

高处作业风险分析和安全措施

编号：

序号

风险分析

安全举措

选项

1

作业人员身体状况不好

对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业

2

作业人员不清楚现场危险状况

作业前必须开展安全教育

3

监护不足

指派专人监护，并坚守岗位

4

未佩戴劳动防护用品

按规定佩安