教学门诊知情同意书.docx

教学门诊知情同意书

本人_______（就诊人姓名），性别____，年龄____，身份证号________________________，联系电话________________________，住址________________________________；若就诊人为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由法定代理人或授权代理人签署本同意书，代理人姓名_______，与就诊人关系________，身份证号________________________，联系电话________________________。现本人/代理人于_______年____月____日在我院___